|
 ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА - раздел медицинской диагностики, содержанием которого являются объективная оценка, обнаружение отклонений и установление степени нарушений функции различных органов и физиологических систем организма на основе измерения физических, химических или иных объективных показателей их деятельности с помощью инструментальных или лабораторных методов исследования.Наиболее распространенными методами, используемыми в этих подразделениях, являются электрокардиография, фонокардиография, реография, спирография, пневмотахометрия, электроэнцефалография, а в крупных консультативных учреждениях применяются технически более сложные методы исследований функций внешнего дыхания, кровообращения, центральной нервной системы и др., в т.ч. на основе ультразвуковой диагностики. У здоровых лиц исследование функциональных резервов организма, прежде всего систем дыхания и кровообращения («АНГИОСКАН»), проводят с целью прогноза и контроля индивидуальной адаптации человека к экстремальным условиям среды обитания (например, в полярных экспедициях), спортивным нагрузкам, при профессиональном отборе и медицинском наблюдении за подводниками, водолазами, летчиками, космонавтами и др. Цель функционально-диагностического исследования определяется клиническими задачами, которые чаще всего представлены следующими видами: выявление отклонений специфической функции органа (например, секреции соляной кислоты желудком) или интегральной функции нескольких органов, составляющих физиологическую систему (например, кровяного давления), либо характеристика функции системы в целом (например, внешнего дыхания, кровообращения); исследование патогенеза или непосредственной причины установленных функциональных нарушений (например, роли спазма бронхов в нарушении бронхиальной проходимости, гипотонии вен в снижении сердечного выброса и т.д.); количественная оценка резерва функции для определения степени функциональной недостаточности органа или физиологической системы. Конкретную функцию в условиях физиологического покоя или в других заданных условиях оценивают по результатам измерения какого-либо из ее показателей, которые могут быть прямыми или косвенными. Так, количество соляной кислоты в единице объема желудочного сока и его пептическая активность являются прямыми показателями секреторной функции желудка, а концентрация уропепсина в моче — косвенным показателем. Исследование функций внешнего дыхания в условиях поликлиники ограничивается главным образом измерением жизненной емкости легких (ЖЕЛ), составляющих ее объемов (дыхательный объем, резервы выдоха и вдоха) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) с помощью спирографии, а также максимальной (пиковой) скорости воздушного потока в дыхательных путях при форсированных выдохе и вдохе (так называемые мощности выдоха и вдоха) с помощью пневмотахометрии. Отклонения этих показателей от должных значений позволяют выявить вентиляционную дыхательную недостаточность и ориентируют врача в определении преобладающих ее механизмов (рестрикция, бронхиальная обструкция), а исследование динамики выявленных отклонений (в том числе при фармакологических пробах с бронхолитиками, дыхательными аналептиками и др.) используют для патогенетического анализа дыхательных нарушений, подбора и контроля эффективности проводимой терапии. Эти исследования проводят обычно в кабинетах функциональной диагностики. При необходимости измеряют, например, растяжимость легких и сопротивление дыхательных путей с помощью плетизмографии всего тела или пневмотахографии с одновременным измерением внутригрудного (внутрипищеводного) давления, поглощение кровью кислорода (на специально приспособленных спирографах), содержание в ней оксигемоглобина (с помощью оксигемометрии), напряжение в плазме крови О2 и СО2, концентрацию СО2 в альвеолярном воздухе (с помощью капнометрии, капнографии). Функциональная диагностика в кардиологии основана главным образом на методах исследования электрической активности сердца (электрокардиография, векторкардиография), механических волновых процессов, сопряженных с его сокращениями (апекскардиография, баллистокардиография, динамокардиография, кинето-кардиография, сфигмография, фонокардиография и др.), различных способах измерения сердечного выброса (реокардиография, эхокардиография, механокардиография, радионуклидные методы и др.), фаз сердечного цикла (поликардиография), артериального и венозного давления (сфигмоманометрия, флеботонометрия), тонуса сосудов и кровотока в них (плетизмография и др.). Часть этих методов используется не только для изучения определенных функций, но и для диагностики структурных изменений сердца и некоторых его заболеваний. Так, эхокардиография относится к наиболее информативным методам диагностики кардиомиопатий (кардиомиопатии), клапанных пороков сердца, электрокардиография в комплексе с клиническими данными используется для распознавания перикардита, легочного сердца, аневризмы сердца и является основным методом диагностики острого инфаркта миокарда, стенокардии. Сложные методы функциональной диагностики, требующие зондирования сосудов или сердца (измерение кровяного давления в легочном стволе или полостях сердца, гисография, коронарография и др.), применяют только в специализированных отделениях стационаров. В кабинетах функциональной диагностики поликлиник могут использоваться любые неинвазивные методы исследования функций сердечно-сосудистой системы, но обязательной является электрокардиография, выполняются, как правило, фонокардиография, поликардиография, реовазография, нередко реокардиография, иногда механокардиография; кроме того, в повседневной врачебной практике используется сфигмоманометрия. Перечисленные методы функциональной диагностики при целенаправленном их использовании и правильной трактовке результатов исследования предоставляют врачу достаточно большой объем ценной диагностической информации, в т.ч. не имеющей эквивалентов в клинических проявлениях болезни. Высокоспецифична динамика изменений ЭКГ при остром инфаркте миокарда, ишемии, гипертрофии и гиперфункции различных отделов сердца, гипо- и гиперкалиемии, перикардите, однако эти изменения все-таки не патогномоничны, и их интерпретация требует обязательного сопоставления с клиническими данными, без которого заключение по изменениям ЭКГ может быть только предположительным. Диагностическая специфичность изменений ЭКГ существенно повышается, если их возникновение совпадает с появлением определенного симптома болезни или их динамика происходит (либо не происходит) в условиях, влияние которых на величину коронарного кровотока, степень потребности в нем или на метаболизм миокарда известно. На этом основаны диагностика спонтанной стенокардии с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ, позволяющего зарегистрировать ее изменения в момент приступа, установление степени коронарной недостаточности и ее дифференциальная диагностика с некоторыми видами миокардиодистрофии по результатам пробы с дозируемой физической нагрузкой, например на велоэргометре (патологические изменения ЭКГ появляются при тем меньшей нагрузке, чем больше стенозирован просвет коронарного русла), и различных фармакологических проб (с нитроглицерином, дипиридамолом, анаприлином, препаратами калия и др.), в процессе которых исследуются изменения ЭКГ. Функциональные и фармакологические пробы используют также при исследовании сердечных шумов методом фонокардиографии при диагностике пороков сердца. Исследование функций органов пищеварения наиболее полно проводится с использованием методов лабораторной, рентгенологической, радионуклидной диагностики, эндорадиозондирования, а для обнаружения структурных изменений — эндоскопии различных отделов желудочно-кишечного тракта, сонографии (ультразвукового исследования) печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. Важную информацию о функции собственно пищеварения дают копрологическое исследование, изучение секреции желудочного сока и состава дуоденального содержимого, определение концентрации в них и в крови пищеварительных ферментов, исследование всасывания в желудочно-кишечном тракте отдельных ингредиентов пищи. При этом широко используют зондирование желудка и дуоденальное зондирование, которые осуществляют до и после пищевых нагрузок (так называемых пробных завтраков) или введения веществ, специфически стимулирующих секреторную или моторную функцию органов пищеварения. При заболеваниях печени и желчных путей изучают полноценность участия печени в белковом, липидном, углеводном, пигментном обмене, ее антитоксическую функцию, поглотительно-выделительную функцию (в пробах с бромсульфофталеином, бенгальским розовым, индоцианом и др.). Для диагностики отдельных форм поражения печени и желчных путей определяют содержание в крови аланинамино- и аспаратамино-трансферазы, глютаматдегидрогеназы, щелочной фосфатазы и других ферментов, осуществляют холецисто- и холангиографию, исследуют фракции желчи в дуоденальном содержимом после желчегонного пробного завтрака. Внешнесекреторную функцию поджелудочной железы наиболее достоверно характеризуют результаты исследования панкреатических ферментов в крови (амилазы, липазы, трипсина и др.), в кале (трипсина, химотрипсина), в моче (амилазы) и особенно в дуоденальном содержимом до и после применения стимуляторов секреции, например секретина, панкреозимина или специального пробного завтрака. В диагностике недостаточности внешнесекреторной функции большую помощь оказывают копрологическое исследование, определение коэффициента выделения с калом жира. Структурные изменения поджелудочной железы выявляют с помощью ретроградной панкреатохолангиографии, релаксационной дуоденографии, компьютерной томографии, сонографии, сканирования и сцинтиграфии. Моторную функцию (включая функцию сфинктеров) различных отделов желудочно-кишечного тракта исследуют баллонокимографией, измерением давления (в пищеводе, желудке, кишечнике) баллонными датчиками или с помощью эндорадиозондирования, рентгенологическими методами (пассаж рентгеноконтрастного вещества по желудочно-кишечному тракту), с помощью электрогастрографии. Для оценки секреторной, в т.ч. кислотно- и ферментообразующей, функции желудка наиболее распространено химическое исследование его содержимого натощак (базальная секреция) и после стимуляции секреции пробными завтраками, а при подозрении на ахилию также гистамином или пентагастрином. В поликлинике используют главным образом рентгенологические методы исследования желудочно-кишечного тракта, микроскопию и некоторые химические анализы кала, зондирование желудка (для исследования секреторной и моторной его функций) и двенадцатиперстной кишки (преимущественно для фракционного исследования желчи). Исследование функций почек в значительной части основано на клиренс-тестах, с помощью которых определяют почечный плазмоток, клубочковую фильтрацию, секрецию и реабсорбцию в канальцах почек. Эти тесты, как и радионуклидные и сложные рентгенологические методы исследования, используемые в нефрологии и урологии, а также лабораторная диагностика нарушений химического гомеостаза организма при почечной недостаточности применяются в стационарах. В поликлинике производят анализы мочи с определением ее плотности, кислотности или щелочности, изучением осадка (обнаружение солей, лейкоцитурии, цилиндрурии и др.), обзорную рентгенографию почек, иногда урографию, цистоскопию и хромоцистоскопию. Из функционально-диагностических исследований, наиболее простыми и достаточно информативными являются измерение суточного диуреза и плотности мочи (при условии, что больной не принимает мочегонные средства), в т.ч. проба Зимницкого, пробы на концентрацию и разведение мочи. Для этого необходимы лишь мерная емкость и урометр. Проба Зимницкого (измерение количества мочи и ее плотности в порциях, собираемых в течение суток каждые 3 часа) позволяет установить диапазон колебаний плотности мочи в разное время суток, сопоставить их с часами осмотической и водной нагрузки, физической активности и покоя, выявить такие важные симптомы почечной недостаточности, как гипостенурия, изостенурия и один из ранних признаков снижения почечного кровотока — никтурию. Исследование функций эндокринных желез осуществляется главным образом методами лабораторной диагностики прямым определением концентрации в крови или выведения с мочой конкретного гормона либо вещества, обмен которого регулируется данным гормоном. Для оценки функции половых желез дополнительно исследуют сперму, влагалищные мазки; в диагностике заболеваний надпочечников, щитовидной железы часто используют радионуклидные сканирование, сцинтиграфию. Многие клинические симптомы эндокринных болезней прямо отражают недостаточность или избыточную продукцию определенного гормона, и динамика выраженности этих симптомов используется врачами стационаров и поликлиник как показатель изменений функции железы в процессе лечения. При заболеваниях щитовидной железы и сахарном диабете (наиболее частых формах эндокринной патологии в практике поликлинического врача) такой подход позволяет значительно уменьшить частоту собственно эндокринологических функционально-диагностических исследований. Так, например, после установления диагноза гипо- или гиперфункции щитовидной железы исследованием концентрации в крови трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) контроль эффективности назначенной терапии может достаточно долго осуществляться по динамике частоты пульса, температуры и массы тела, потоотделения, тремора (при тиреотоксикозе), отеков (при гипотиреозе) и т.д. Диагностика сахарного диабета основана на обнаружении повышенной концентрации глюкозы в крови натощак и в разные часы суток, а при латентном сахарном диабете — на исследовании кривых концентрации глюкозы в крови после нагрузки глюкозой. Эти исследования, а также определение глюкозы в моче проводят в поликлинике. В то же время при установленном диагнозе декомпенсацию и компенсацию сахарного диабета отражает динамика таких клинических симптомов, как жажда, полиурия, кожный зуд, с которыми следует сопоставлять результаты лабораторных исследований. Функциональная диагностика в неврологии основывается на применении электрофизиологических методов исследования головного мозга (электроэнцефалография) и периферических нервов (электромиография), прямом измерении давления цереброспинальной жидкости и косвенной оценке внутричерепной гипертензии (по данным рентгенологических исследований и эхоэнцефалографии), изучении кровоснабжения головного мозга радионуклидными методами, с помощью допплерографии позвоночных и ветвей сонных артерий, реоэнцефалографии, орбитальной плетизмографии, различных способов исследования функции поддержания равновесия (стабилография, нистагмография и др.), вегетативных функций (треморография, исследование потоотделения и др.). Электроэнцефалография с вызванными потенциалами головного мозга (зрительными, соматосенсорными, слуховыми, в пробе с гипервентиляцией) помогает диагностике эпилепсии, рассеянного склероза, паркинсонизма и не которых других болезней нервной системы. Эхоэнцефалография используется для распознавания опухолей головного мозга, гидроцефалии, поражений задней черепной ямки, геморрагического инсульта. С помощью реоэнцефалографии оценивают изменения пульсового кровенаполнения головы, в т.ч. в процессе фармакологических проб с препаратами, влияющими на тонус сосудов. Электромиография необходима при дифференциальной диагностике поражения мышц и периферических нервов. С учетом клинических признаков заболевания этот метод помогает распознаванию миопатий, полимиозита, миотонии, полирадикулоневрита. Показания к функционально-диагностическому исследованию определяет невропатолог. |
||||