Акне - угревая сыпь

Угри - широко распространенное воспалительное заболевание сальных желез и волосяных фолликулов с образованием комедонов, папул пустул, воспаленных узлов, поверхностных гнойных кист, а в особо тяжелых случаях - флегмонозных и конглобатных поражений.

Патогенез

Патогенез сложный. Течение и тяжесть заболевания определяются взаимодействием между гормонами, факторами кератинизации, секретом сальных желез и бактериями. Угри появляются в период полового созревания, когда повышение уровня мужских половых гормонов вызывает увеличение размеров и активности сальных желез. Самым ранним гистологическим изменением считается интрафолликулярный гиперкератоз, ведущий к закупорке волосяного фолликула с последующим формированием комедона, состоящего из секрета сальной железы, кератина и микроорганизмов, в частности Propionibacterium acnes. Липазы, синтезируемые Р. Acnes, разрушают содержащиеся в этом секрете триглицериды с образованием свободных жирных кислот, раздражающих стенку волосяного фолликула. Задержка секреции сальной железы и растяжение фолликула могут привести к формированию кисты. Разрыв фолликула, в результате чего свободные жирные кислоты, продукты жизнедеятельности бактерий и компоненты кератина попадают в ткани, вызывают воспалительную реакцию, которая обычно приводит к абсцессу; в тяжелых случаях после заживления абсцесса остаются рубцы.

Клиническая картина

В зависимости от тяжести преобладающих поражений угри определяют как поверхностные или глубокие. Ремиссии, как правило, наступают спонтанно, но предсказать, когда это произойдет, невозможно. При поверхностных угрях характерны комедоны - открытые (с черными пробками) либо закрытые (с гнойными головками) воспаленные папулы, поверхностные кисты и пустулы. Могут образовываться крупные кисты; иногда это происходит в результате выдавливания или травмирования черных пробок. При глубоких угрях образуются сидящие воспаленные узлы и кисты, наполненные гноем, которые нередко разрываются, превращаясь в абсцессы, и иногда открываются на поверхности кожи, так что их содержимое выходит наружу. При этом часто остаются рубцы. Угри чаще всего бывают на лице, но поражаются также шея, грудь, верхняя часть спины и плечи. При поверхностных угрях вероятность заживления без рубцов достаточно велика, однако из-за неумелых попыток выдавить черные пробки или поверхностные кисты и расчесывания поражений образование рубцов усиливается
Состояние больного нередко зимой ухудшается, а летом улучшается - возможно, благодаря воздействию солнца. Диета влияет лишь незначительно или не влияет вообще. Однако если возникает подозрение в отношении вредного влияния какого-либо пищевого продукта, то следует исключить его из рациона на несколько недель, а затем начать потреблять в значительных количествах, чтобы установить, имеет ли именно он негативный эффект. В большинстве случаев такие проверки указывают на отсутствие связи между пищей и угрями. Угри бывают подвержены циклическим изменениям в связи с менструальным циклом; в период беременности они могут исчезнуть или, напротив, усилиться. Во многих случаях у женщин, у которых угри появились в возрасте 20 - 30 лет, те или иные косметические средства играют роль осложняющего фактора.

Диагноз

Поставить диагноз обычно просто. Почти всегда присутствуют комедоны, и на коже одновременно видны все стадии процесса. Сходная картина может быть при розацеа, но без комедонов. Угреподобные поражения, индуцированные кортикостероидами, обычно представляют собой фолликулярные пустулы, находящиеся на одной и той же стадии развития, комедоны отсутствуют.

Лечение

Угри могут возникать почти у всех, но подростки это заболевание - не только в тяжелой, но даже и в легкой форме - переносят порой очень плохо. Бывают случаи аутизма, когда угри служат оправданием бегства от действительности; в такой ситуации врач должен проконсультировать как больного, так и его родителей. Широко распространены ошибочные представления о связи между угрями и питанием, занятиями спортом, половой жизнью; их следует обсуждать с больными. Некоторые косметические средства усугубляют заболевание (особенно содержащие комедогенные компоненты, например изопропилмиристат); рекомендуется также избегать большинства жирных продуктов.
Лечение зависит от тяжести заболевания.

Поверхностные угри

Умывание по нескольку раз в день существенно не влияет на сами угри, но кожа в результате выглядит менее жирной. Можно пользоваться любым хорошим туалетным мылом; бактерицидное мыло не дает никакого дополнительного эффекта, а отшелушивающее мыло затрудняет применение более специфичных препаратов для лечения фолликулитов - третиноина и бензоилпероксида.
Большие комедоны можно удалять 1 -2 раза в неделю с помощью петлевого экстрактора Шамберга после горячих влажных компрессов. Этой процедуре имеет смысл обучить одного из членов семьи больного. Правда, высказывались сомнения в том, что она дает сколько-нибудь длительный эффект. Воспалительные элементы не следует вскрывать, пока они не созреют. Удаление корок, покрывающих открытый гнойничок, может задержать заживление на несколько недель и привести к образованию втянутого рубца.
При поверхностных пустулезных угрях наиболее эффективно, вероятно, применение раствора клиндамицина либо изолированно, либо с одним из упомянутых ниже отшелушивающих средств. Излечению поверхностных угрей способствуют пребывание на солнце и отшелушивающие препараты местного действия. Солнце подсушивает поражения и вызывает слабое шелушение. Естественный солнечный свет обычно действен, однако воспользоваться им удается не всегда, а замена его соответствующим искусственным освещением далеко не равноценна. Местное применение третиноина (ретиноевой кислоты) в форме крема или жидкости (0,025, 0,05 или 0.1%) либо геля (0.01 или 0.025%) дает хорошие результаты, но этими препаратами следует пользоваться с осторожностью; жидкость надо наносить на кожу при помощи аппликатора с ватным кончиком. Третиноин рекомендуется применять ежедневно на ночь (при очень сильном раздражении - через день); аппликатором проводят по всей пораженной коже только один раз, не касаясь носогубных складок и складок вокруг рта. При этом воздействие солнечного света и другие лечебные мероприятия часто ограничивают, чтобы избежать сильного раздражения. Улучшение наступает обычно через 3-4 нед, а в начале состояние больного может ухудшиться. После нескольких недель лечения черные пробки легко удаляются. К числу лекарственных местных препаратов относятся также 5 - 10% бензоилпероксид (наилучшее наружное средство, которое можно купить без рецепта), и сера в различных комбинациях с резорцином; их обычно применяют 2 раза в день или же одно из них на ночь, а другое утром. Прием внутрь тетрациклина тоже эффективно при поверхностных пустулезных угрях

Глубокие угри

 Требуются значительные усилия, чтобы сгладить остающиеся рубцы. При сильных и глубоких поражениях наружные средства недостаточны. При нескольких глубоких угрях обычно рекомендуется принимать внутрь какой-либо антибиотик широкого спектра действия; положительное действие при этом, вероятно, обусловлено ослаблением бактериальной флоры. Наилучшим в данном случае средством с наименьшими побочными аффектами является тетрациклин, который назначают сначала по 250 мг 4 раза в день или по 500 мг 2 раза в день (между приемами пищи и перед сном) в течение 4 нед, а затем снижают дозу до минимальной действенной. Иногда дозу приходится увеличивать до 500 мг 4 раза в день. Если тетрациклин не эффективен, можно использовать миноциклнн по 100 мг 2 раза в день. Поскольку вслед за кратковременным лечением обычно наступает рецидив, антибиотики следует принимать месяцами и даже годами, часто достаточно небольших доз 250 - 500 мг/сут. В случае беременности назначают зритромицин в таких же дозах. Обычный побочный эффект при длительном приеме антибиотиков - кандидозный вагинит. Если местная и системная терапия не приносит успеха, применение антибиотиков для лечения угрей нужно прекратить. Длительная антибиотикотерапия может привести к грамоотрицателъному пустулезному фолликулиту, локализующемуся вокруг носа и на центральных участках лица. Эту редко встречающуюся суперинфекцию иногда трудно устранить; лучше всего она лечится приемом внутрь изотретиноина.Изотретиноин внутрь - средство выбора в тех случаях, когда не эффективны антибиотики, и при глубоких угрях в очень тяжелой форме. Этот препарат революционизировал лечение угрей, однако он должен применяться только врачом, досконально осведомленным о его побочных эффектах. Поскольку изотретиноин обладает тератогенными свойствами, женщинам необходимо строго соблюдать противозачаточные меры не только за месяц до начала и в течение всего курса лечения, но еще и на протяжении месяца после его окончания. Перед тем как начать лечение, нужно убедиться в отсутствии беременности, в последующем повторять проверку ежемесячно. Больных следует предупреждать о недопустимости беременности в период приема изотретиноина. Ввиду вероятности тяжелых аномалий у плода, зачатого во время лечения изотретиноином, желательно обсуждение всех этих вопросов с больной и соответствующие консультации. Обычная дозировка изотретиноина 1,5 мг/кг/сут в течение 20 нед. Если больной не переносит эту дозу из-за побочных явлений, ее снижают до 0,5 мг/кг/сут. Чаше всего - в 90% случаев - отмечаются такие побочные эффекты, как сухость конъюнктивы и слизистых оболочек половых органов, а также трещины на губах. Некоторые симптомы, связанные с этой сухостью, устраняются вазелином. Примерно у 15% больных наблюдаются, кроме того, различные нарушения опорно-двигателъного аппарата, боли или тугоподвижность в крупных суставах и в нижней части спины. При уменьшении дозы эти симптомы часто проходят, но в отдельных случаях препарат приходится отменять. Перед лечением требуются клинический анализ крови, определение функциональных показателей печени и уровней триглицеридов и холестерола. Все эти тесты, за исключением анализа крови, повторяют через 2 нед, а в дальнейшем проводят ежемесячно на всем протяжении лечения. Уровень триглицеридов может повыситься столь значительно, что прием изотретиноина придется прекратить. Функция печени нарушается лишь изредка. После 20-недельной терапии состояние кожи может продолжать улучшаться. В большинстве случаев нет нужды в повторении курса лечения; если же такая необходимость возникает, то прием лекарства можно возобновить лишь спустя 4 мес после его прекращения. Повторное лечение требуется чаще в тех случаях, когда первоначальная дозировка была низкой (0,5 мг/кг/сут); при этой дозе побочных эффектов бывает меньше, однако лечение, как правило, продолжительно. При плотных поражениях помогают инъекции суспензии триамцинолона ацетонида по 0.1 мл раствора 2,5 мг/мл (разводят исходную суспензию 10 мг/мл) в воспаленную кисту или абсцесс; локальная атрофия (вызванная кортикостероидом или разрушением ткани вокруг кисты) обычно со временем проходит. Отдельные крупные дряблые гнойники можно дренировать, однако после этого могут остаться рубцы.
При мелких рубцах иногда целесообразна дермабразия, однако по вопросу о длительности ее результатов мнения расходятся.
Рентгенотерапия себя не оправдывает. Кортикостероидные препараты местного действия, особенно фторсодержащие, могут ухудшить состояние. В тех случаях, когда другие меры не помогают и создается впечатление, что угри связаны с менструальным циклом, можно попробовать препараты, содержащие эстрогены и прогестерон в тех дозах, какие обычно применяются в оральных контрацептивах; чтобы оценить результаты такой терапии, ее нужно продолжать, по крайней мере, в течение 6 месяцев.