УЗИ в I триместре беременности

Необходимость в проведении ультразвукового исследования на ранних сроках беременности очень высока. Исследование является обязательным и незаменимым в диагностике и ведении женщин на ранних сроках беременности.

Для обеспечения своевременной дородовой диагностики врожденных и наследственных заболеваний во время беременности необходимо проходить трехкратное ультразвуковое обследование в 11–14, 20–24 и 30–34 недели беременности (Приказ Министерства Здравоохранения №457). При этом очень важным является первое обследование, в ходе которого врачом-экспертом могут быть уже объективно оценено формирование многих анатомических структур и органов плода (кости свода черепа, основные структуры головного мозга, позвоночник, желудок, передняя брюшная стенка, некоторые органы брюшной полости, мочевой пузырь и конечности) для исключения грубых пороков их развития.

Не менее важным при экспертном ультразвуковом исследовании в 11–14 недель беременности является оценка эхографических маркеров хромосомных аномалий: толщина воротникового пространства, изображение костей носа, лицевой угол, кровоток в венозном протоке и через трикуспидальный клапан. Такой комплексный подход к оценке наиболее значимых эхографических маркеров позволяет наиболее точно (свыше 90%) выделить группу высокого риска по рождению детей с хромосомными аномалиями, в первую очередь, с синдромом Дауна. С другой стороны констатация врачом-экспертом отсутствия маркеров хромосомных дефектов в ходе ультразвукового исследования в 11–14 недель беременности позволяет свести к минимуму риск рождения ребенка с хромосомной патологией и объективно исключить необходимость проведения инвазивной диагностики.

Экспертное ультразвуковое исследование в 11–14 недель беременности при необходимости дополняется использованием новых методик 3D/4D для обеспечения объективного осмотра маленького пациента.

Показания

Основные показания для проведения УЗИ в первом триместре беременности - сомнения относительно срока беременности, отсутствие достаточных клинических данных о нормальном протекании беременности. При проведении исследования можно использовать следующие подходы:

• Оценка и регистрация состояния плодного мешка и эмбриона (подтверждение наличия беременности), точное определение срока беременности и локализации - маточная или внематочная беременность.
• Подтверждение в режиме реального масштаба времени сердечной деятельности эмбриона (для обнаружения слабой пульсации может потребоваться усиление).
• Подтверждение многоплодной беременности.
• Выявление объемных образований матки и придатков (необходимо исключить наличие миомы и опухолей яичников, которые могут помешать нормальному течению беременности или родов).

Первым признаком внутриматочной беременности является наличие плодного мешка, его внутренний диаметр 5 мм соответствует сроку 5 недель беременности по менструации. Разрыв трофобластического кольца свидетельствует о патологии течения беременности. Имплантационное кровоизлияние разделяет слои decidua capsularis и decidua vera. Оно выглядит в виде треугольной анэхогенной зоны снаружи плодного мешка, вдоль дна или внутренних границ плодных оболочек. Кровоизлияние возникает в половине всех случаев беременности и в большинстве из них гематома рассасывается к сроку 15 недель. Хориональная полость превращается в амниотическую после слияния амниона и хориона. Имитировать это может пустой плодный мешок при двойне или гематома позади плодных оболочек.

Желточный мешок, который является наиболее ранним источником кроветворения, выглядит как замкнутое кольцо или две параллельные линии, плавающие внутри хориональной полости. К семи неделям он имеет размер 4-5 мм и исчезает к 11 неделе - сроку, в течение которого могут возникнуть врожденные аномалии.

Утолщение хорио-децидуальной оболочки к 4 неделям является первым ультразвуковым признаком маточной беременности. Феномен двойного пузырька образован комплексом амниотический пузырек-эмбрион-желточный мешок. Отчетливая пульсация вблизи желточного мешка может появляться еще до того как становится виден эмбрион.

Трансвагинальное УЗИ

Трансвагинальное УЗИ позволяет установить указанные признаки на 1 неделю раньше, поскольку в этом случае для визуализации тазовых органов используются высокочастотные датчики.

Патология

Кровотечение с гипертонусом матки или без такового может быть связано с выкидышем, эрозией шейки матки, полипом, эктопической беременностью или пузырным заносом.

Самопроизвольный выкидыш - прерывание беременности независимо от причины до срока 20 недель. Он возникает в 10% случаев беременности, чаще всего между 5 и 12 неделями.

Угрожающий выкидыш - признаками являются обнаружение при повторных исследованиях снижения двигательной активности эмбриона, замедление сердечно-сосудистых пульсаций, маленькие размеры плодного мешка по сравнению с размерами эмбриона, неровные контуры плодного мешка и зона ретрохорионического кровоизлияния.

Неизбежный выкидыш устанавливается при наличии преждевременного разрыва плодных оболочек при расширении шейки матки. Может быть выявлена различная картина: нормальный плодный мешок, отделение плодных оболочек от стенки матки, атипичное положение оболочек, появление границы жидкость-жидкость, что указывает на кровотечение в полость плодного мешка, расширение шейки матки или расположение плодного яйца в шейке матки или влагалище.

Неполный выкидыш. Его признаками являются пустой или плохо очерченный плодный мешок, увеличение матки и наличие в полости недифференцированной высокоэхогенной массы.

Состоявшийся выкидыш. Матка увеличена, без признаков наличия плодного мешка, эмбриона или плаценты в ее полости, выраженные центральные эхосигналы могут быть обусловлены децидуальной реакцией. Применение УЗИ может помочь избежать хирургического вмешательства.

Разрушение плодного яйца. При этом состоянии в плодном мешке отсутствует эмбрион. До 7 недель требуется проведение повторного исследования. Плодный мешок выглядит непропорционально маленьким или большим по сравнению с размерами матки. Плодные оболочки плохо очерчены или имеют неправильную форму. Симптом желточного мешка имеет диагностическое значение при разрушении плодного яйца. В 50% случаев наблюдаются хромосомные аномалии.

Несостоявшийся выкидыш. В этом случае происходит задержка эмбриона в полости матки после его смерти. Иногда бывает сложно визуализировать погибший эмбрион вследствие воспаления ворсинок хориона, что приводит к гидропическим изменениям плаценты. Эмбрион может иметь маленькие размеры, быть отечным или деформированным из-за мацерации.

Эктопическая беременность возникает при имплантации бластоцисты вне полости матки, в 90% случаев - в маточной трубе (ампула или перешеек). Другими возможными местами являются брюшная полость, яичник или шейка матки. К предрасполагающим факторам развития эктопической беременности относятся воспалительные заболевания тазовых органов, использование внутриматочных контрацептивов, хирургические вмешательства на органах брюшной полости, таза или маточных трубах, бесплодие. Клинические симптомы: отсутствие очередной менструации, положительный тест на беременность, боли в животе, кровяные выделения из влагалища, обнаружение объемного образования в области придатков, хорионический гонадотропин более 6500 mTU/ml и при этом не происходит удвоения уровня ХГ каждые несколько дней. До установления окончательного диагноза эктопической беременности важно убедиться в отсутствии плодного мешка в полости матки, поскольку в 1:30,000 случаев возможно сочетание маточной и внематочной беременности.

Гибель эмбриона

На основании клинических данных гибель эмбриона часто бывает сложно установить, поэтому необходимо ультразвуковое подтверждение. Для того чтобы высказать достоверное предположение, необходимо пользоваться следующими критериями: измененные плодные оболочки, отсутствие эмбриона при размере плодного яйца более 16 мм в диаметре или отсутствие желточного мешка при размере оболочек более 8 мм (при проведении трансабдоминального УЗИ: 25 мм - без эмбриона и 20 мм - без желточного мешка); слабо выраженная децидуальная реакция; неровные контуры, низкое расположение или отсутствие двойного децидуального мешка.

Ультразвуковая картина на ранних сроках: желточный мешок и эмбрион отсутствуют - пустой плодный мешок, при динамическом наблюдении - не происходит увеличения оболочек, не образуется фетальный полюс. Начало - середина первого триместра - отсутствие сердцебиений плода, сморщенный плодный мешок или желточный мешок.

Трофобластическая болезнь

Пузырный занос: полный (классический) - пузырьковое перерождение ворсинок плаценты, трофобластическая гиперплазия, отсутствие нормального эмбриона; частичный пузырный занос - происходит медленное изменение функционирующих капилляров ворсинок, которое затрагивает лишь некоторые ворсинки, связанные с измененным эмбрионом или плодными оболочками.

Инвазивный занос - инвазия происходит прямым распространением или по венам - источник дисплазии располагается вне матки.

Хориокарцинома - протекает очень агрессивно.

Трофобластическая опухоль плаценты - очень злокачественна, происходит из промежуточных клеток плацентарной площадки.

Ультразвуковая картина: увеличенная матка заполнена группой эхоплотных пузырьков, повышенная эхогенность связана с кровоизлияниями в полость пузырьков, в глубине миометрия располагается отчетливый участок с гипоэхогенным центром и плотным ободком инвазии.