Идентична ли микрофлора у половых партнёров?

 Анализ работы лаборатории, проводящей выявление инфекций, передаваемых половым путём, показал, что значительная часть врачей направляет для диагностики лишь одного из партнёров. Дальнейшие действия врача (выбор тактики лечения, контроль излеченности и т.п.) исходили из результатов анализов материала, полученного от этого партнёра. Из бесед с врачами стало ясно, что значительная их часть считает, что микрофлора половых путей у партнёров в силу близких взаимоотношений – идентична. Более того, обнаружение патогена только у одного из супругов при невыявлении оного у другого часть врачей считало показателем недостоверной работы лаборатории. Естественно, что подобная ситуация не могла быть оставлена нами без внимания.

Материалы и методы: Материал (соскоб из уретры, секрет простаты, эякулят у мужчин; соскоб из цервикального канала, уретры, мазок из влагалища у женщин) получали от пациентов, обратившихся в лечебные учреждения Хабаровска по поводу урогенитальных проблем. Исследования производили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), используя тест-системы отечественного производства по технологии, рекомендованной производителями. Полученные данные накапливали в СУБД MS Access 2000, обрабатывали с использованием статистических средств MS Excel 2000 и Statistica 5.0. В основу исследования была положена т.н. "нулевая гипотеза" – предположение о том, что результаты, полученные в группе пациентов мужского пола и в группе пациенток – идентичны. В противном случае (при исследовании достаточно большой популяции) расхождение результатов свидетельствовало бы о неполной идентичности микрофлоры у партнёров, и чем бОльшим было бы это расхождение, тем более несовпадающим был бы состав микрофлоры.

Результаты. Результаты исследований показали (см. таблицу 1), что "нулевая гипотеза" оказалась несостоятельной: значительная часть патогенов выявлялась с частотой, достоверно различающейся у мужчин и женщин. Для микобактерий туберкулёза и вирусов папилломы достоверность различий не была достигнута только из-за недостаточного количества обследованных мужчин.

При параллельном обследовании половых партнёров (две группы общим количеством 118 человек) оказалось, что выявляемые инфекции абсолютно совпадают у обоих партнёров только в 48% случаев, а в 36% случаев у обоих выявлялись разные патогены. При этом расхождение в результатах исследования половых партнёров были тем меньше, чем более остро протекало заболевание и чем более патогенным был возбудитель.

 

Таблица 1.

Патоген	n	%	n	%	t	P
Chlamydia trachomatis ***	7602	16,0	446	11,1	3,09	<0,001
Mycoplasma hominis	6764	31,8	429	28,0	1,69
Mycoplasma genitalium	5360	7,5	359	6,1	1,06
Ureaplasma urealyticum ***	8670	56,3	501	26,4	14,6	<0,001
Cytomegalovirus ***	2235	15,7	125	6,4	3,99	<0,001
Herpes simplex virus I, II	2423	12,9	153	15,0	0,71
Trichomonas vaginalis *	1031	12,7	240	8,0	2,31	<0,02
Candida albicans ***	679	21,5	210	6,2	6,66	<0,001
Gardnerella vaginalis ***	956	49,8	261	19,2	10,44	<0,001
Mycobacterium tuberculosis	174	4,0	17	11,8	0,95
Neisseria gonorrhoeae**	963	4,5	181	1,7	2,39	<0,01
HPV 16	841	21,8	25	16,0	0,76
HPV 18	790	6,5	21	4,8	0,35

*** p<0,001 ** p<0,01 * p<0,02

Обсуждение: Наш опыт (проведены десятки тысяч исследований) показывает, что при обследовании супругов, сексуальных партнёров спектр выявляемых инфекций оказывается неидентичным, а в довольно высоком проценте случаев выявляются различные микроорганизмы. У мужчин «лидерами» выявления являются одни инфекции, у женщин – другие, что при большой выборке исследования является подтверждением неидентичности микрофлоры мужской и женской части сексуальных пар («треугольники» и т.д. не рассматриваются из-за невозможности получения и учёта достоверной информации – но гипотетически их наличие и влияние на результаты исследований подразумевается). Эта точка зрения подтверждается и рядом других авторов. Так, по данным исследователей из НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта, полное совпадение результатов лабораторной диагностики отмечено только у 55% половых партнёров, ещё у 22% обнаруживали разные инфекции, лечение которых можно проводить по одной схеме для обоих партнёров (например, вариант «хламидиоз-микоплазмоз», «микоплазмоз-уреаплазмоз») (1). Простая арифметика подсказывает, что для 23% партнеров необходимо проводить разное лечение.

Почему же на практике не срабатывает известная формула "муж и жена – одна сатана"? Анатомические и физиологические особенности женской половой системы таковы, что она более уязвима, более «восприимчива» к инфицированию (по данным учёных Санкт-Петербургской медицинской академии женщины в 4 раза более подвержены хроническим воспалительным процессам мочеполовой системы, чем мужчины) (3). Мужской урогенитальный тракт более «закрыт» для воздействия инфекционных агентов. Всё это (вместе с определёнными микробиохимическими особенностями мужского и женского полового тракта, обусловленными различным гормональным фоном и т.п.) приводят к тому, что присутствие некоторых возбудителей «весьма чувствительно» для одного из партнёров и «незаметно» для другого. Так, хламидиоз, по разным оценкам, у 2/3 - 3/4 женщин протекает бессимптомно (но вызывая тяжелые осложнения), у мужчин, напротив – остро (острый уретрит, эпидидимит и т.п.), вынуждая обратиться к врачу. Сходным образом, острая гонорея значительно более беспокойна для мужчин, но у женщин чаще протекает стёрто, нередко (особенно при самолечении) переходит в хроническую форму, вызывая осложнения вплоть до бесплодия. Трихомонадные инфекции, напротив, вызывая яркую клиническую картину заболевания у женщин, нередко «бессимптомны» у их партнёров (тем не менее, вызывая серьёзные проблемы, в частности - бесплодие).

Помимо различной восприимчивости к инфицированию, обусловленной принадлежностью к тому или иному полу, существует и индивидуальная восприимчивость. Не следует забывать, что ЗППП – результат взаимодействия макро- и микроорганизма, и заболевание после контакта с носителем инфекции вовсе не является предопределённым. Гонококк от партнёра к партнёру передаётся в 80% случаев. Передача хламидий от мужчины к женщине при половом контакте происходит в 40% случаев, от женщины к мужчине – в 32% (5). Примерно у 70% женщин (но не у 100%!), имеющих связи с мужчинами, больными хламидийным уретритом, при обследовании выявляются хламидии (2). Уреаплазмы обнаруживаются только у 66,7% мужей беременных женщин с уреаплазмозом (6). Идентичные типы вирусов папилломы человека (ВПЧ) выявляются лишь у 22,7% пар (4). Даже грозная ВИЧ-инфекция не является фатальной, передающейся "на раз". Некоторые механизмы генетической устойчивости к ВИЧ-инфицированию уже изучены (7).

Таким образом, микрофлора у мужчины и женщины в силу индивидуальных особенностей их иммунитета может различаться. Один из партнёров может иметь хроническую вялотекущую или бессимптомную инфекцию, у другого (в силу хорошей напряжённости иммунитета) возбудителя можно не и обнаружить. Но при снижении иммунитета (стресс, заболевание или по другой причине) “второй” оказывается незащищённым перед вторжением инфекционного агента от “первого партнёра” - в результате мы видим клиническую картину заболевания и можем выявить патологический агент (у "второго" партнёра!). После проведённого лечения второго партнёра первый остаётся носителем инфекции. Отсюда первый, общеизвестный, вывод – лечить нужно обоих партнёров. Вывод второй, не менее важный – не всегда обследование только одного партнёра способно выявить источник периодических урогенитальных проблем пары, особенно если это исследование было однократным и не комплексным.

Вывод: полученные нами данные, а также - результаты, полученные другими исследователями, однозначно свидетельствуют о том, что даже в условиях постоянного интимного общения микрофлора половых путей партнёров конвергирует, но не становится абсолютно идентичной. Последнее обстоятельство необходимо учитывать практическим врачам в своей повседневной деятельности, в частности, при направлении в лабораторию для исследования на ИППП. При интерпретации результатов исследования необходимо помнить, что обследование одного из партнёров не даёт полной информации о микробиоценозе пары.